• Polisgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringspakket

  • * onder voorbehoud van acceptatie
  • Aanvullende dekking

  • Vrijwillig eigen risico

  • Betaalgegevens

  • Privacy

    De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen aanvullingen gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om je te informeren over voor jou relevante producten en diensten.

    Mededelingsplicht

    Je hebt een mededelingsplicht. Dit houdt in dat je bij het sluiten van de verzekering alle gevraagde informatie aan ons moet verstrekken. Deze verplichting geldt zolang de verzekering van kracht is. Heb je een vraag toch per ongeluk onjuist beantwoord? Dan moet je dit onmiddellijk aan ons melden. We kunnen dan alsnog de dekking beëindigen of bijzonder voorwaarden stellen. Blijkt later dat je niet (volledig) aan de mededelingsplicht hebt voldaan? Dan kan het recht op vergoeding worden beperkt of zelfs komen te vervallen. Daarnaast hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen, als we bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten.

    Je verklaart met het verzenden van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord, dat je akkoord bent met de polisvoorwaarden en dat je hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.