• Polisgegevens

    Als je je polis- en je relatienummer opgeeft, zoeken wij zelf je adresgegevens erbij.

  • Adresgegevens

  • Verzekeringspakket

  • * onder voorbehoud van acceptatie
  • Aanvullende dekking

  • Vrijwillig eigen risico

  • Betaalgegevens

  • Door op 'verzenden' te klikken verklaar je dat je dit formulier naar beste weten, juist en naar waarheid hebt ingevuld, je ouder bent dan 18 jaar en akkoord gaat met de polisvoorwaarden, mededelingsplicht en privacypolicy.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.